良性疾患での子宮摘出は腎細胞癌リスクを高める

衝撃的と同時に、ホンマかいな？と思ってしまう報告があります。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21149759


子宮筋腫などの良性疾患で子宮摘出術を受けた女性を術後長期にわたって追跡した集団ベースのコホート研究で、子宮摘出術を受けた女性では、子宮摘出を受けていない女性に比べて腎細胞癌リスクが50％上昇するというのです。

良性疾患により子宮摘出術を受けた184945人を追跡調査したところ、腎細胞癌の粗罹患率は、子宮摘出術を受けた女性において10万人年あたり17.4人であり対照群で13.1人であり有意差を認めたというものです。さらに腎臓癌リスクが最も高かったのは、44歳以下で子宮摘出術を受けた女性の術後10年間だったということです。
子宮摘出術の術式については、腹式子宮全摘術を受けた患で最も高く、一方、膣式子宮摘出術を受けた患者では低く、リスク上昇は有意ではなかったということです。

なぜ子宮摘出後に腎細胞癌が発生しやすいのかについては不明ですが、摘出時の外科的操作によって尿管によじれや狭窄が起きた結果により発生しやすくなるとこの論文では推定されていますが、正直、へぇー？！という感想です。


子宮摘出群では206万1556人-年の追跡で357人（0.20％）が、子宮摘出されていない群では763万1824人-年の追跡で995人（0.15％）が、それぞれ腎細胞癌と診断されていたとされています。
この論文によると子宮摘出術を受ける女性が多い米国のような国では、腎細胞癌リスクの50％上昇は公衆衛生学的に大きな影響をもたらしている可能性があるということです。
平たく言うと44歳以下では癌でもない限り開腹子宮全摘はしないほうがよい。するのであれば膣式でということになります。


10万人のうち17〜18人、つまり5000〜10000人に1人の確率ですからリスク・ベネフィットを考えるとたいしたことはないと思います。　
 
でも一応知っておくべきことかもしれません。

UAEが“できる”とは

UAEの適応になるかならないかは患者さんの希望もありますが、MRI所見がきわめて重要です。
外来患者さんの7割以上は筋腫は多発しており筋腫が一つだけというのは多くありません。
まず大きさですが6cm以下であれば粘膜下、もしくは筋層内で一部粘膜面に露出していてもsloughingになりにくので良い適応です。　例えば6cm、5cm、3cm、以下小さいものが多数あるといった場合はとても良い適応になります。　未産婦の場合は最大筋腫核は8cmまで、経産婦の場合は10cmまでと自分なりの基準を設けています。明らかにしょう膜下であれば10cmを越えていても安全に出来ます。
もちろん目の前のMRI画像で筋腫であるとは100％断言できません。今までの経過、血液データを総合して子宮の腫瘍は良性の平滑筋腫だろうという上で治療を行います。例えば、ここ2-3ヶ月で急に筋腫が大きくなったとか、血液データでLDHという酵素が異常高値を示した場合は筋腫ではないかもしれないと疑います。　またMRIでの筋腫（と考えられている腫瘍）の変性が強い場合も悪性の可能性を常に考慮します。
欧米からのデータは極めて正確で、感染のため子宮全摘になる場合は0.34％とされています。
つまり1000人に3-4人は感染のために子宮全摘になるということです。私は約2000症例を経験しましたが、UAE後に感染して子宮全摘となった例はいままで確認されているもので2例あります。
また合併症として重篤になるものに肺塞栓症があります。私がUAE後の穿刺部の圧迫時間が2時間と短かく、その後はベッド上で体動を自由にさせるのは肺塞栓症を起こさないためです。輸液も十分にします。それでも今までに1例を経験しています（0.05％）。このように0コンマ数％という合併症の発生を常に想定して、起きた場合の処置も迅速に行いえて、かつUAEの適応から手技、手技後の管理と一貫して行いえて、初めてUAEが“できる”と言えるのです。

放射線被曝は過小評価してはいけない

UAEの欠点として放射線被曝があげられます。UAEによる放射線被曝は急性、慢性の放射線障害、遺伝的影響に関連するとはいえないとされています。

Patient Radiation Dose Associated with Uterine Artery Embolization

Nikolic.B,et al　　　　　　Radiology : 214, 121-125 , January 2000

The estimated absorbed ovarian dose during UAE is greater than that during common fluoroscopic procedures. On the basis of the known risks of pelvic irradiation for Hodgkin disease, the dose associated with UAE is unlikely to result in acute or long-term radiation injury to the patient or to a measurable increase in the genetic risk to the patient‘s future children.

UAEは急性、慢性の放射線障害や子供への遺伝的影響に関連するとはいえない。


しかしこれには条件があります。いくら放射線障害が少ないといっても無条件に長時間の透視を行えば放射線障害は出るのです。

Uterine Arterial Embolization: Factors Influencing Patient Radiation Exposure

Andrew R T, et al　　　　Radiology : 217, 713-722. December 2000

With operator experience and careful technique, uterine arterial embolization can be performed at radiation exposures comparable to those used in routine diagnostic studies.

術者の経験や注意深い技術によりUAEは通常の診断に匹敵する放射線被曝で行いうる。


 
ここでははっきりと術者の経験と技量をのべています。つまり術者の経験や技量によってはルーチンの放射線診断に使われる被曝線量を超えてしまうということです。
 
ではどの程度の被曝線量でUAEを行えばよいのでしょうか。　私は私なりの基準を持っています。
一度に650ｍG（ミリグレイ）以上の線量を卵巣に当てると一時的不妊になります。要した総被曝線量の10～30％が卵巣に当たるとされているので、過小評価せずに30％が当たるとします。総被曝線量が2000ｍGとすればその30％は600ｍG。ですから2000ｍG以内、すなわち２G以内としています。この２Gという数値はあなどれない数値であり、機種、患者さんの体格によっては20分程度の透視時間で簡単に超えてしまいます。
 
UAEの被曝はあなどれないのです。

あけましておめでとうございます。

2012年1月は既に10例のUAEが予定されています。昨年中にのべ2000症例を突破して改めてUAEの治療効果、術後回復の速さ、患者さんの満足度の高さを再確認しています。
反面、極めて少数ですが患者さんの希望通りにいかないこともあり、UAE適応の難しさをも再確認しました。

私は10年前に学会でこう発言したことがあります。
http://www3.ocn.ne.jp/~embo/workshop.htm#ws2-3

巨匠に学ぶ

UAEを含む血管内治療だけでなくあらゆる手技・手術は楽器の演奏に似ています。私は5歳よりヴァイオリンを習い、いまでも時々楽器に触れます。

共通していることは基本がもっとも大切ということです。ヴァイオリンの巨匠ヤッシャ・ハイフェッツは、3オクターブのスケールを弾かせれば技量がわかるといっています。音階が基本であり音階をきちんと弾けるかどうかということです。

興味深い実話があります。ユーディ・メニューインという天才ヴァイオリニストがいました。10代前半でベートーベン、ブラームス、バッハの協奏曲をオーケストラと共演するほどでした。
その10歳そこそこのメニューインは母親に連れられて当時の巨匠、ウジェーヌ・イザイの元にやってきました。ウジェーヌ・イザイはヴァイオリンの皇帝といわれたほどの巨匠でした。当然多くの若き天才ヴァイオリニストが皇帝の下にレッスンを受けにやってきました。

イザイは幼少のメニューインがブラームスやチャイコフスキーの協奏曲を非常な完成度で演奏できることには関心を示さず、まず、3オクターブの分散和音を弾いてほしいといいました。

メニューインはこれができなかったのです。これでレッスンは終了で親子は逃げるようにイザイの元を去っていったと伝えられています。ヴァイオリンの愛好家であれば後年のメニューインの演奏がどうであったか知っていると思います。

外科手術はアッぺにはじまりアッペに終わるといいます。

UAEをはじめとする血管内治療でもきちんと穿刺ができ、シース、カテーテルを挿入することができ、確実に止血ができるという基本中の基本が大切です。

卵巣動脈付加塞栓は有意に卵巣機能低下を起こさない

子宮筋腫のUAEでまれに卵巣動脈も塞栓しなければならないときがあります。卵巣は主に卵巣動脈から栄養されているので卵巣動脈塞栓を行うと、通常の両側子宮動脈塞栓よりも卵巣機能が低下してしまうのではないかと理論上は危惧されます。

私の経験上は卵巣動脈付加塞栓を行っても有意に卵巣機能は低下しませんでした。

2011年の5月にJournal of Vascular and Interventional Radiologyという医学雑誌からこれを支持する論文が出ました。


Menopause and Menopausal Symptoms after Ovarian Artery Embolization: A Comparison with Uterine Artery Embolization Controls
　　　　（卵巣動脈塞栓後の閉経・閉経症状：子宮動脈塞栓との比較検討）
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Conclusions


Compared with standard UAE, the addition of OAE does not appear to precipitate the onset of menopause nor increase menopausal symptom severity.
（通常の子宮動脈塞栓術と比較して卵巣動脈付加塞栓が閉経・閉経症状を引き起こすということはない。）


この論文によると平均年齢がほぼ同じである、51名のUAE＋卵巣動脈塞栓と49名のUAEを比較してみたところ、卵巣機能低下症状の出現率には有意差を認めなかったということです。
 
私はUAEを行う患者さんの卵巣機能の指標としてFSH、LH、E2は必ず測定しているのですが、卵巣動脈付加塞栓を行った患者さんが有意に卵巣機能低下を起こしていませんでした。
 
私は以前、卵巣動脈付加塞栓を行ったUAE症例の卵巣機能について学会で報告したことがあります。　http://home.netyou.jp/aa/uae/newfile16.htm
 
欠点としては、当たり前なのですが手技時間が長くなり透視時間も長くなるということなのですが、卵巣動脈付加塞栓でも16分程度の透視時間なので問題にならないと考えていました。
 
今回の論文でも、通常の子宮動脈塞栓を行った場合の平均透視時間が14分で子宮動脈塞栓に卵巣動脈塞栓を付加した場合20分と多少延長していますが、問題にしていません。
 
タイトルをクリックすると抄録を読むことができます。

,,UAE失敗しました,,,

「○○でUAE、失敗しました。」

というメールを数年前にもらったことがあります。
海外でUAEを受けたという日本人からのメールでした。メールによるとUAEを行ったあとも血の塊のようなものが出ており過多月経や貧血が改善されておらず白血球も増加しており感染をしているのではないかと心配しているという内容でした。血の塊のようなものが出るので過多月経が改善されていない、つまり筋腫が梗塞になっていないのではないか、おまけに感染症をきたしたのではないかという内容です。現地では担当医に診てもらうもののはっきりした回答が得られないと言うことでした。

私は診察をしていないのでなんともいえないが、一時帰国して受診されればどういった状態なのかは説明できますと返信しました。

はたして受診されて造影MRIを撮影したところ筋腫はいずれも完全に梗塞になっていました。
ただ筋腫の一部が粘膜下から子宮内腔に脱落し、いわゆる筋腫排泄の状態になっていました。

私は筋腫はすべてきちんと梗塞になっているのでUAEの手技そのものは成功しています。ただ一部がすこしづつ排泄されていますのでその際に血の塊が一緒に出るのです。大きな筋腫ではないので感染をきたすこともありません。この症状はまもなくなくなります。

と説明しました。

患者さんは安心されて帰国されました。　しばらくして、今まであった症状はなくなり快適に生活していますとメールが来ました。

この国ではUAE後に造影のMRIで評価をしなかったようです。もちろん経過を診ているうちに良くなることは判っていたのかもしれません。でも患者さんは不安になります。この不安を取り除くことも重要です。

同じようなことが最近ありました。在日外国人の患者さんで母国でUAEを行ったのですが、日本に戻ってからどうも調子が悪いというので受診されました。
造影MRIを撮ると筋腫は完全に梗塞になっていましたが、子宮内腔に脱落し、筋腫分娩になっていました。可及的に切除しました。

本国ではUAE後に筋腫分娩となる可能性については説明がなかったそうです。

私はUAE後に筋腫分娩をきたす可能性があるのかないのか、あるとすれば何％程度か、またいつ頃に来たすのかも説明しています。またUAE後は造影ー単純MRIではありませんーMRIを撮ることによって筋腫分娩を来たす兆候も説明しています。

UAE後の造影MRIは必須の検査なのです。