子宮腺筋症の核出術

腺筋症に対する核出術を検索すると、2度の核出術後に体外受精で妊娠するも、流産、癒着胎盤と多量出血のためUAE（これは止血目的のUAEです。）を行うも出血と感染兆候の増悪、出血コントロール不良のために開腹子宮全摘となった症例が報告されています。

子宮腺筋症核出術2回施行後の妊娠で中期流産となり，癒着胎盤のため子宮摘出に至った一例
http://kanto-sanfujinka.ehost.jp/journal/lfx-journal_detail-id-19198.htm
【背景・目的】子宮腺筋症は35歳以上の女性に多く認められ，結婚年齢の上昇により妊娠に合併する例が増加している．近年，子宮腺筋症に対する保存的治療として手術的に腺筋症病変を切除する方法が報告されているが，手術後の妊娠予後については未だ不明の部分が多い．今回我々は，子宮腺筋症核出術を2回施行後，体外授精で妊娠成立したが，妊娠中期に流産となり，さらに癒着胎盤のため子宮摘出に至った症例を経験したため報告する．

【症例】症例は39歳，2経妊0経産．子宮腺筋症による月経痛，過多月経ひどく33歳時に子宮腺筋症核出術を施行した．その後2回初期流産．35歳時に再発し再度核出術を施行した．その後，両側卵管閉塞のため体外授精を行い妊娠成立し当院初診となった．妊娠16週，腹緊の自覚とともに頸管長の短縮を認めたため，入院とし塩酸リトドリン持続点滴を開始した．18週5日，腹部症状の増悪とともに胎胞脱出を認め，19週1日に死産となった．死産後胎盤が娩出せず，出血量が1500 mLを越えたため輸血開始し，止血目的に子宮動脈塞栓術（UAE）を施行した．UAE施行後，胎盤の自然排出を期待し待機したが，UAE後10日目，出血と感染兆候の増悪を認めたため子宮内容除去術を施行した．しかし胎盤摘出後も出血のコントロールつかなかったため，開腹し子宮全摘出術施行した．子宮・胎盤の病理学的検査にて，癒着胎盤の診断であり，子宮筋層には高度な子宮腺筋症の残存を認めた．

【考察】子宮腺筋症核出術は子宮温存目的に近年施行されるようになってきたが，妊娠予後については不明な部分も多く，今回の症例のように重篤な妊娠合併症を来す可能性があることを念頭に置く必要があると考えられた．



もちろん腺筋症核出術後に無事に出産している例もあると思いますが、こういったこともあるのだと勉強になります。

つまり、外来で腺筋症で挙児希望の場合は、

『妊娠・出産を望んでいるのなら第一選択はUAEよりも核出術だと思うが、その核出術にもリスクがある。実際に核出術を手がけている先生によく話を聞いてください。』

という必要があるということです。

私自身は血管カテーテルによる診断と治療を専門としているので子宮筋腫や腺筋症を手術することはありません。（大昔に手術の助手をした事はありますが、、、。）
ですから自分自身で手術とUAEとの比較を体感できないのです。手術がどのくらい大変なものかということを術者として体感できない。手術した患者さんを自分で責任を持って管理し、その患者さんがたどる経過を身をもって体感できないのです。
（UAEに関してはそれができるのですが、、。）

ですから手術もする、UAEも行うという医師がいれば、それを体感できて、UAEと手術のどちらがいいとか、こういった場合は手術、こういった場合はUAEのほうがいいとより判断できると思います。

手術もするUAEもするという医師はおそらくほとんどいないと思います。

私が知っている限りでは手術を行う産婦人科医でありながら200症例以上のUAEを手がけた医師が一人いるだけです。

子宮腺筋症に対する核出術

子宮腺筋症に対するUAEの治療効果については私のHPで述べています。

子宮腺筋症患者さんで挙児希望の場合は核出術を第一選択とするように外来ではお話しています。

それではその核出術に関してはどうなのかを検索してみました。

2010年の日本エンドメトリオーシス会誌がヒットしましたので簡単に解説します。

http://www.endometriosis.gr.jp/non-member/kaishi/kaishi31pdf/endai42.pdf#search='筋腫核出術後%20妊娠'


1例目は41歳　高周波切除器を用いた核出術後4ヶ月ICSI（顕微授精）で妊娠　切迫子宮破裂、胎児位置異常のため帝王切開　1290ｇの生児を得る　癒着胎盤　出血量2900ｍｌ　子宮筋層はきわめて薄くなっていた（0.5mmの部分もあった。）

2例目は42歳　3重フラップ法による核出術後7ヶ月でICSIで妊娠　子宮筋層は5mm程度に菲薄化
帝王切開　2645ｇの生児を得る　出血量1250ｍｌ　癒着胎盤


症例は2例と少ないですが、いずれもハイリスク妊娠・出産で

1.　子宮筋層が薄くなり子宮破裂のリスク
2.　癒着胎盤のリスク
3.　出産は帝王切開
4.　多量の出血

が挙げられます。

さらに人工授精（顕微授精）、高齢出産であったということも関係すると思います。

この論文によると子宮腺筋症核出術後妊娠の子宮破裂率は6％で比較的高いと述べています。
（筋腫核出術の場合は0.24-5.3％）

こういう数字をみると子宮腺筋症のUAE後の妊娠・出産はどうなのかと考えます。
筋腫に対するUAE後の妊娠・出産例は数多くあり、もちろん癒着胎盤、胎児位置異常のリスクはあります。

何よりも腺筋症に関しては核出術とUAEとを比較検討した研究がないのです。

最近筋腫に対するUAE後の妊娠・出産に関する安全性の報告が増えてきました。将来は子宮腺筋症に対するUAE後と核出術後の比較検討に関する論文が出てくると思います。

21年以上の長きに行われている子宮動脈塞栓術

Ravina医師、Merland医師も最初にUAEを行ったパリ大学のLariboisiere（ラリボアジエ）病院にはおらず、Bizet clinicに移籍したようです。

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.5676/pdf

2008年8月に米国シカゴにおいてUAEの発表を行っていました。　Bizet（ビゼー）clinicのBizetはカルメンの作曲者でもあるビゼーとおなじ綴りです。

ここではRavina医師らは”　UAE後も妊娠可能である。　若干の胎盤異常のリスクがあり、帝王切開が多いのはそのためだろう。今日、UAEは女性の妊よう能には影響しない。”
と言ってます。

子宮筋腫のUAEは1989年にパリ大学のLariboisiere（ラリボアジエ）病院で行われ、1995年にLancetに発表され、現在ではPelage医師らが引継ぎ、21年以上の歴史とともに世界をリードしています。

タイトルをクリックするとBizet（ビゼー）クリニックのサイトに行きます。

現在もRavina医師らがそこで働いているかどうかはわかりません。

でもおしゃれなクリニックですね。

子宮動脈塞栓術：パリの学会

GEST

Global Embolization Symposium and Technology


来る4月27日から30日までフランスのパリにて開催される学会で、特にカテーテル等を用いた塞栓療法に焦点を当てています。

子宮動脈塞栓術はこの学会の中で一大トピックでヨーロッパの状況を把握することができます。

今回のUAEセッションを見ると

UFE practice development

Which fibroid patient are not suitable?

Alternative treatment for UFE

Long-term outcome of UFE: state of evidence

Invisible anastomosis

Treatment of adenomyosis

Management the post-UFE patient

Fertility and UFE



と盛りだくさんで、UAEの適応、長期成績、腺筋症への適応、そして妊よう性が議論されるようです。



子宮筋腫のUAEは1995年にLancetという医学雑誌にパリの婦人科医であるRavina医師がMerland医師らと発表したのが最初です。Ravina医師は婦人科医なのでカテーテル治療はしません。実際にカテーテル治療をしたのは放射線科医のMerland医師でした。

最初の報告からすでに15年以上を経過しており、Ravina医師、Merland医師らの動向が気になって調べてみました。

タイトルをクリックすると学会のプログラムが読めます。

UAE後の妊娠

今年になって以前に私がUAEを行った患者さんが妊娠し出産したとの報告が立て続けに2例ありました。　いずれも自然妊娠でした。

私自身はUAE後も普通に妊娠するのではないかと肌で感じていましたが、確信にはいたっていません。実は最初の10例のUAEのうち2例、3回の妊娠を経験しており（1999年のことです）、以前の病院では39歳、40歳、43歳の出産を経験しているからです。しかも以前の病院の妊娠例はいずれも高齢出産にもかかわらず帝王切開ではなく経膣分娩でした。

妊娠希望者にとってUAEは第一選択にはならないというのは米国の産婦人科がそのような声明を出したからで、理由は出産時に胎盤からの出血や、癒着胎盤のリスクが若干高まるというデータ、および卵巣機能低下の可能性があるという理由からでした。この声明以来、私自身は妊娠希望者に対しては積極的にはUAEを勧めていませんでした。

ところが2010年の9月にこれを覆すような報告がありました。　ポルトガルからの報告でFertility and Sterilityという権威ある婦人科学の医学雑誌に発表されました。

74人の挙児希望者にUAEを行い、44人（59.5％）が妊娠したというのです。（驚き！）　33人が出産し、流産4、人工流産1、死産1とのこと。また、36週での早産2、低体重児5とのことです。出産にいたっていない5人も妊娠継続中。

この報告に関する限り出産時の胎盤からの出血や癒着胎盤は認められないということで、UAEは妊娠希望者には原則行わないという見解が変わる可能があるとUCLAのParker教授はコメントしています。さらにParker教授はUAE後の妊娠にそれほど神経質になることもないともコメントしています。

http://www.fibroidsecondopinion.com/2010/11/pregnancy-after-uterine-fibroid-embolization/

2月5日にUAE市民公開講座を行います。

今週は5症例のIVRでした。UAEが3例、腫瘍に対するTACE1例、骨盤の動脈からの出血に対する緊急TAE1例でした。
2月5日（土曜）は恵仁会病院の第二回目のUAE公開講座です。
今回は子宮腺筋症の治療成績にすこし重点をおいて解説したいと思っています。

2011年最初の1週間

2011年は最初の1週間で3症例のIVR（血管内治療）を行いました。

消化管出血に対する血管塞栓術、喀血に対する気管支動脈塞栓術、閉塞性動脈硬化症に対する総腸骨動脈バルーン形成術およびステント留置術です。

いずれも1時間程度の手技時間で終了し、2011年は幸先のよいスタートです。

1月11日よりUAE症例も始まります。今月は内外の施設で14～15症例のUAEが見込まれています。