第42回日本IVR学会総会

2013年5月16日－18日に開かれた日本IVR学会総会に出席してきました。
ここ数年IVR関係で新しい話題というのは特にありません。今回の発表内容も過去においてすでに確立された手技のまとめというか、現在どういった位置づけをしているかというものがほとんどでした。
UAEに関しては子宮筋腫、子宮腺筋症を対象とした発表は韓国からのポスター発表１題のみで、産科出血に対するUAEがほとんどでした。歴史的には産科出血のUAEのほうが古くからあり、子宮筋腫・腺筋症のUAEが新しいのです。
IVR学会では手技の全国規模での登録制度があり、専門医修練施設は手技を登録することができます。もちろん必須ではないし、IVRは専門医修練施設のみで行われているわけでもなく、循環器科や血管外科、脳外科で行った場合は登録されてないと思われるのですべてではありません。

学会会場では昨年のIVR件数が手技ごとに上位施設がスクリーンに公表されます。

ところで欧米で塞栓術に使用されているビーズ（Embosphere)が日本でも承認が取れ、まもなく使用可能になるようです。

販売元の日本化薬によると「Embosphere® Microspheres」は、豚ゼラチンを含浸およびコーティングしたアクリル系共重合体からなる非吸水性のビーズで、子宮筋腫、血管過多腫瘍や動静脈奇形を対象に50ヶ国以上で販売され、特に米国では子宮筋腫のUAE治療（子宮動脈塞栓術）に広く用いられているということです。

私はUAEに使用する塞栓物質はPVA、ゼルフォーム、スポンゼル、ジェルパートと使用してきましたが、ビーズを使用した経験はありません。

私はどの塞栓物質が一番いいのかは知りませんがそれぞれの塞栓物質の性質、性能を理解してそれを肌で感じ取って自分なりの最高のUAEができればいいわけです。

UAE後の妊娠・出産

下の数値は2012年に報告されたUAE後の妊娠・出産に関するデータです。一つはヨーロッパからの報告、一つは日本からです。Piscoらの報告をみると妊娠率が高いことがわかります。一方Kojimaらの報告は7.5%ですから高くはありません。論文を読むと判りますが、挙児希望者の中には未婚者や挙児希望といってもできればよくてどちらでもかまわないというケースも含まれており、実際に手技を担当した私も挙児希望とはいえ40歳以上が少なくないといった印象でした。Piscoらの報告には癒着胎盤や低出生体重児ありますが、Kojimaらの報告にはありません。もちろん将来において出現する可能性はありますが、現時点でUAE後の妊娠・出産は安全といっても良いと思われます。塞栓物質ではそれぞれPVA、ポンピング法によるゼラチンスポンジと違いがありますが、共通していることはやや控えめの塞栓をしているという点です。ところでPiscoらは2010年にも同様の報告をしており、当時は挙児希望者74人中44人の妊娠と発表していましたのでこの2年に50人以上の挙児希望者に対してUAEを行っている事になります。彼らは2010年の報告の際に『Pregnancy after UAE appears to be safe : UAE後の妊娠は安全のようである。』と結論していますが、2012年の報告時には『Partial uterine fibroid embolization is safe and efficient with high rate of spontaneous pregnancies (58.7%) and live birth (85.9%).：部分的なUAEは高率な自然妊娠、出産に対して安全で有効である。』と結論しており、妊娠率にも言及しているので、どういった筋腫の症例がUAE後に妊娠しやすいかを体得しているものと思われます。

　

	Pisco et al 2012	Kojima et al 2012
挙児希望者	126	295
妊娠	74（58.7%）：22-43歳　平均36.8歳	22(7.5%) ：30-38歳　平均33.4歳
出産	55（85.9）	15(68.2%)
帝王切開	37（67.3%）	7(47%)
経膣分娩	18	8
自然流産	7（10.9%）	3(13.6%)
人工流産	1	0
死産	1	0
癒着胎盤	2(3.6%)	0
低出生体重児	5(6.8%)	0
妊娠中	10	4

 

UAE近況

平成24年の東京UAEセンターのUAE症例数は100例でした。技術的成功率100％、合併症はありませんでした。
当院は日本IVR学会専門医修練認定施設になっており、IVR症例を登録していますが、登録されている子宮筋腫・腺筋症に対するUAE症例は平成２４年は全国で約190例であり、専門医修練施設で行われているUAEの過半数が当院で行われていることになります。

子宮筋腫に対する腹腔鏡下核出術とUAEの術後再治療に関する比較検討

http://www.jvir.org/article/S1051-0443(11)01745-3/fulltext

Retrospective comparative analysis of reintervention rates after laparoscopic myomectomy vs. uterine artery embolization in the treatment of symptomatic uterine fibroids


Campe et al. Radiology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA


2012 SIR： 2012年3月にサンフランシスコで行われた米国Interventional Radiology学会より


ボストン、マサチューセッツ総合病院で行われたUAEと腹腔鏡下核出術(LM)との術後再治療に関して比較検討したというもの。

UAEは50例(44.6±7.2才)、LMは26例（41±6.1才）。経過観察期間はUAE552±409日。LMは482±411日。



術後妊娠：UAE1例(2.4%)、LM3例(11.5%)。

再治療：UAE5例（10％）LM１例（3.8%）

UAE後の再治療5例の内訳は大きさに関するもの4例、持続する子宮出血1例。

再治療の内容は子宮全摘４例、再UAE１例、子宮内膜焼杓術１例。





まず、米国を代表する超有名病院であるマサチューセッツ総合病院ではUAEが行われているということです。UAE後の妊娠が1例あり、50例中1例なら2％のはずが、2.4%となっていることから、妊娠しない閉経後の患者さんにもUAEが行われたということ。（最高齢は51.8歳）。UAEは37歳以上に行われている、にもかかわらず妊娠例があるということ。UAE後に持続する子宮出血に対しては再UAEと子宮内膜焼杓術が行われたということ。


UAE後の再治療の80％が大きさに関するもので、これは縮小が十分でなかったということ。この演題の結論に－UAEの適応の検討が必要である。－と述べられているようにあまりに大きな筋腫の場合はUAEの適応からはずした方が成績向上するということです。再治療率はUAEの方が多いのですが統計的な差は認められなかったということです。

私は抄録しか読んでいませんが、この学会には北米からはマサチューセッツ総合病院以外からはニューヨーク大学、ジョージタウン大学、ブリテイッシュコロンビア大学といった有名大学の病院から演題が出ており、UAEの適応、塞栓のエンドポイント（さじかけん）、手技の上達方法といった内容であり、UAEは有効だったとかUAEを行ったらこんな合併症が起きたという演題はもはやなくなっています。

UAEは成熟期になっていると考えます。

新しい治療室でのUAE

本年5月より新しい治療室でUAEを行っています。
手術室内にDSA装置を導入し、UAEをはじめとするIVRと外科手術とが同時にできるいわばハイブリッド手術室です。
DSA装置も最新機種であり、少ない放射線量で明瞭な画像を得るように調整してあります。

筋腫核出術後の妊娠率、再発率

PiscoらによるとUAE後の妊娠率が58％と報告されています。
では筋腫核出術後の妊娠率はどうであるか調べてみました。

http://www.jsog.or.jp/PDF/53/5309-200.pdf

これによると開腹、腹腔鏡下のいずれも大差はなくおよそ50～60％でUAEと比較して遜色ありません。分娩率も大差はありません。

開腹した場合の癒着率は非常に高いことがわかります。腹腔鏡の場合は開腹よりは低いのですがそれでも少なくありません。UAEの場合はこの癒着がほとんどありません。

意外と高いのが筋腫核出術後の再発率です。開腹した場合は平均23％で、腹腔鏡下では30％に上ります。術後の経過観察期間が長くなるほど再発率は上昇するのですが、これらの報告での経過観察期間や再発の定義ははっきりしませんが、UAE後の再発が5年で10％（欧米では20％）であることからむしろUAEの方が再発率は低いかもしれません。

私が以前、将来UAEが非常に増えるだろうと予測したのはこの筋腫核出術後の再発率の高さです。特に腹腔鏡下では筋腫の取り残しが
あるのは必然で30％が再発するのであれば、再治療をする場合、癒着が問題となりある一定の割合で再治療にUAEが選択されると予測しているからです。

UAEを治療の選択肢と考えている方はぜひこの報告を読んで欲しいと思います。

子宮摘出で若年女性の早期閉経リスクは2倍になる

子宮を全摘しても卵巣を残すので閉経（卵巣機能不全）にはならなという説明
はしばしば聞かれますが、そうではないことがわかっています。

子宮筋腫に関しても、乳製品が筋腫を発生させるなどの“都市伝説”が蔓延
しているのではないでしょうか？

子宮全摘術が若年女性の閉経リスクを2倍近くに上昇させるという科学的
データがありますので、ここに載せたいと思います。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtnews/2012/M45060742/


〔米ノースカロライナ州ダーラム〕デューク大学（ダーラム）地域・家庭医学のPatricia G. Moorman准教授らは「子宮摘出術を受けた若年女性では，受けていない女性に比べ早発閉経リスクが2倍近く高くなる」とObstetrics & Gynecology（2011; 118: 1271-1279）に発表した。


手術の便益に潜むリスク

子宮摘出術は，子宮筋腫や機能性子宮出血を含む多くの疾患に対して行われている。米国で子宮摘出術を受ける女性は年間60万人に及ぶが，その長期転帰を検討した研究は少なかった。また，こうした研究のほとんどは小規模であったり，症状のみを基に閉経を分類しているなど限界があった。

そこで，Moorman准教授らは，同大学病院とダーラム地域病院から30～47歳の女性約900例を登録し，ベースライン時および年1回，血液検査と質問票によりデータを収集した。追跡期間は最長で5年間であった。そのうち465例が手術を受けていない健康対照で，406例が子宮摘出術（両側卵巣摘出例は除く）を受けていた。なお，今回の研究では血清中の卵胞刺激ホルモン（FSH）値が40IU/L以上となった場合を早発閉経と見なした。

子宮摘出術で卵巣を温存するのは，健康上の利点のあるホルモン産生を継続させるためである。同准教授は「排卵停止の要因が何であれ，早発閉経は骨粗鬆症や心疾患などのリスクを高める可能性があることは以前から指摘されていた」と説明している。

卵巣温存でもリスクが

今回の研究で，子宮摘出術群では卵巣を温存したにもかかわらず14.8％が4年間の追跡期間中に閉経していたことが判明した。一方，対照群では8％であった。

早発閉経リスクが最も高かったのは子宮とともに片側の卵巣を摘出した例であったが，両側卵巣を温存した例でも高かった。また，子宮摘出術群では，対照群と比べて約2年早く閉経を迎えると推定された。

Moorman准教授は「子宮摘出術後，一部女性で何が卵巣機能停止の引き金となるのかは不明である」とし，「手術により卵巣への血流が損なわれることが早期の卵巣機能停止を招くとする説や，手術自体ではなく術前の基礎疾患が原因であるとする説があるが，今のところ未解明である」と述べている。

また「原因が何であれ，今回の研究は患者とその主治医に潜在的リスクに関する具体的な情報を提供するものだ。子宮筋腫などで子宮摘出術を検討している女性が，早発閉経の可能性を知って他の治療選択肢を探すかもしれないし，治療法が変化する可能性もある」としている。





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